Кому ________________________________________

(назва організації)

_____________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові

_____________________________________________

адреса, соціальний стан

_____________________________________________

заявника)

З в е р н е н н я

(зауваження, пропозиції, заява, скарга, прохання, вимога)

(індивідуальне чи колективне)

Суть порушеного питання _________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

Дата

Підпис